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 Último post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo, tercero, cuarto y quinto post y también al excelente post y también al excelente post relacionado de Samuel y Gerard). Creo que de esta serie hemos aprendido que la transparencia, la evaluación de alternativas y la rendición de cuentas son principios fundamentales (y prácticamente ausentes en nuestro país) en la gestión pública y no tanto si ésta es pública o privada. [N.R.: quisiera agradecer a Juan Oliva su colaboración en la edición de esta serie de posts.]

MURCIA. En las últimas semanas, y al hilo del plan de privatizaciones de la gestión de centros hospitalarios puesto en marcha por el gobierno de la Comunidad de Madrid, se ha avivado el debate acerca de si la gestión privada de los servicios sanitarios es o no más eficiente que la gestión pública. Si bien esta cuestión se ha abordado en entradas anteriores de esta serie de manera general (aquí, aquí y aquí) y también en el contexto más específico de las concesiones hospitalarias (aquí), en este caso intentaremos desvelar una clave concreta del debate que no siempre se hace explícita, a saber: que la pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública, de verificarse en nuestro país (y la evidencia, como veremos, es cuestionable), se asienta básicamente en las ventajas de un marco jurídico más flexible que propicia unos menores costes de personal(**) y aprovisionamiento, antes que en una mayor eficiencia relativa en la gestión general de los recursos.

Recientemente, un informe de la consultora IASIST (aquí), con datos de 2010, comparó la estructura, actividad y resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario ("hospitales de gestión directa administrativa" o GDA) con los de un segundo grupo de 37 hospitales, con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente "hospitales con otras formas de gestión" (OFG). En este grupo se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, aunque no hospitales de concesión de obra pública-PFI por tener éstos modelos de relación laboral mixtos, con predominio de personal estatutario en muchos de ellos.

El estudio concluye que los hospitales OFG gestionan mejor las camas y son más intensivos en el uso de tratamientos ambulatorios, al tiempo que sus costes por unidad de producción (alta hospitalaria) ajustada por la complejidad de la actividad asistencial son un 30% inferiores a los de los hospitales GDA. Además, los hospitales OFG son, en general, más pequeños en tamaño y plantilla, pese a tratar a pacientes de similar edad y complejidad, y obtienen parecidos resultados de calidad asistencial (mortalidad, complicaciones y readmisiones) a los de gestión "tradicional".

Las diferencias más claras entre los dos grupos de hospitales son, según reconoce el propio informe, las que tienen que ver con la productividad de los recursos humanos y el coste. Puesto que el régimen laboral (estatutario vs. laboral) es, en definitiva, el criterio de clasificación de los hospitales, es lógico que sea en el ámbito de la productividad de los recursos humanos donde se concentra el poder explicativo de las diferencias que se atribuyen al modelo de gestión (un 48% de la varianza). Pese a todo, conviene subrayar que algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes según los resultados obtenidos.

La principal limitación del estudio (que sus propios autores reconocen) tiene que ver con la muestra. En primer lugar, dicha muestra no es aleatoria, pues únicamente incluye centros que participan voluntariamente en Hospitales TOP 20-2011, que son solo algo más de la mitad de los del SNS (la lista, aquí). A la no aleatoriedad se añade un sesgo territorial, ya que 2/3 de los hospitales OFG se ubican en Cataluña. El sesgo de selección es importante, además, porque al restringir el ámbito de análisis a hospitales generales de tamaño pequeño o medio, quedan fuera, por ejemplo, los hospitales con especialidades de referencia regional. En definitiva, puede que exista un trade-off entre la validez interna de la evaluación y la validez externa de las recomendaciones que de él se puedan derivar, como se ha señalado en alguna lectura crítica del informe desde el ámbito sanitario (aquí).

Al margen de las limitaciones que arrastra el informe, basar el juicio acerca de la eficiencia relativa de distintos modelos de gestión sobre la evidencia (por robusta que ésta fuere) de unos menores costes unitarios en la producción de servicios hospitalarios, resulta cuando menos equivocado. De un lado, como señalaba Salvador Peiró en una entrada anterior (aquí), la utilización de medidas de coste unitario (por unidad de producción hospitalaria), como indicador de eficiencia, ignora que, desde el punto de vista del financiador, lo relevante no es el coste por ingreso, sino el gasto por habitante, ya que unos costes por ingreso más bajos pueden ser compatibles con un gasto per cápita más alto si el número de hospitalizaciones es mayor.

Además, está la cuestión de la perspectiva del análisis. Hay que recordar a este respecto la diferencia entre “eficiencia de gestión” y “eficiencia social” que establecía Beatriz González en su aportación a esta serie de posts (aquí). La perspectiva relevante para juzgar la superioridad de un modelo de gestión u otro es la social, para lo cual resulta preciso disponer de indicadores de resultados en salud y no meramente indicadores de actividad hospitalaria (estancias), ni tan siquiera de calidad asistencial específicos de dicha actividad (reingresos, complicaciones o incluso mortalidad ajustada por riesgo).

A este respecto, el National Health Service (de nuevo, el referente que tan oportunamente invocaban en su post Samuel Bentolila y Gerard Llobet) se ha dotado de un potente cuadro de indicadores (aquí) orientados a la mejora de la efectividad, la seguridad y la satisfacción del paciente, en el que tienen cabida indicadores de resultados en salud sofisticados, como los denominados Patient Reported Outcome Measures (aquí), con los que miden la calidad de vida de los enfermos crónicos que requieren cuidados de larga duración, así como la de los pacientes sometidos a procesos de cirugía electiva como prótesis de cadera o varices. El círculo se cierra vinculando parte de la retribución que reciben los proveedores de servicios sanitarios  a la consecución de metas verificables por medio de varios de los indicadores anteriores, entre ellos los PROMs (aquí). Logros en resultados en salud e incentivos al desempeño acaban así ligados.

Recapitulando, incluso si se obviaran los problemas metodológicos señalados y se aceptasen las conclusiones principales del informe IASIST, éstas apuntarían a las ventajas de una mayor flexibilidad en la gestión de los recursos humanos, y no a una pretendida superioridad de la gestión privada sobre la pública en términos de un uso más eficiente de los recursos, con carácter general. Esto es así porque en el grupo de hospitales que resulta ser más eficiente, según los criterios del estudio, no hay únicamente centros de gestión privada bajo el modelo de concesión administrativa, sino también hospitales de gestión pública con personalidad jurídica diferenciada. Interpretar los resultados del informe como evidencia a favor de la gestión privada o de la estrategia basada en colaboraciones público-privadas (CPP) es un error, cuando no el fruto de una lectura interesada de los mismos.

Por lo demás, tal y como se ha subrayado recientemente (aquí), intentar impulsar una estrategia de privatización de la gestión de los servicios hospitalarios de forma aislada del resto de niveles asistenciales puede conducir a resultados indeseables, habida cuenta los extraordinarios desafíos que afronta el Sistema Nacional de Salud en relación a la gestión de los servicios sanitarios (y sociales) dirigidos a pacientes crónicos y pluripatológicos, una realidad insoslayable en la sociedad española. Ante ese desafío solo cabe la coordinación y la integración de niveles y de políticas, algo que parece inverosímil lograr exportando al conjunto del sistema las fórmulas CPP hospitalarias ensayadas en España hasta la fecha.

Suponiendo, no obstante, que en un futuro se constatara esta ventaja en términos de costes (y no meramente por unidad de producción hospitalaria, sino por habitante protegido), y dejando por un momento a un lado la cuestión referida a la medida y evaluación del resultado final en salud, la pregunta que surge es: ¿por qué no avanzar en modelos de gestión directa (pública) que propicien un régimen regulatorio más flexible para el personal sanitario y la contratación de servicios, aprendiendo de las experiencias que han resultado ser más exitosas (los profesionales sanitarios parecen estar dispuestos a ello: aquí)? ¿Es necesario dar el salto a la gestión indirecta (privada y con ánimo de lucro) para explotar las ganancias que se derivan de un sistema de contratación y retributivo más favorecedor de la eficiencia, con los efectos distributivos que ello conlleva? ¿Por qué lo llaman gestión privada, cuando quieren decir “desfuncionarización”?

** Casi la mitad (un 46%) del gasto sanitario realizado por las CC.AA. y el Ingesa en 2010 (aquí) correspondió a remuneraciones al personal (solo empleo público; si sumásemos los gastos del personal al servicio de proveedores privados con financiación pública la ratio superaría con creces el 50%). Entre 2002 (año en que todas las CC.AA. asumieron las competencias en sanidad) y 2010 el dinamismo de las remuneraciones del personal explica entre el 50% y el 60% del crecimiento del gasto.
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Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia

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* Este artículo es una reproducción autorizada del blog Nada es Gratis